介護保険制度に係る各種申請書について(20250306更新)
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よく使う様式(下記表より抜粋）
介護認定申請書(新規・更新) (PDFファイル: 793.8KB)
介護認定申請書(転入者用) (PDFファイル: 132.7KB)
閲覧申請書(事業者用) (Excelファイル: 14.6KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excelファイル: 15.4KB)
福祉用具購入事前申請書 (PDFファイル: 112.2KB)
介護保険 福祉用具購入所見書 (PDFファイル: 70.3KB)
介護保険 福祉用具購入事前申請書・必要性に係る所見書 (Excelファイル: 83.5KB)
福祉用具購入支給申請書(購入後) (PDFファイル: 138.0KB)
負担限度額認定申請書・同意書 様式 (Excelファイル: 28.0KB)
【様式・記載例】負担限度額認定申請書・同意書 (PDFファイル: 700.2KB)
要介護者等情報共有システム(みまもるくん)登録同意書・同意撤回届 (PDFファイル: 160.8KB)
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NO |
様式 |
内容 |
|---|---|---|
| 1 |
介護認定申請書(新規・更 新） |
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| 2 | 区分変更申請書 | |
| 3 | 介護保険 閲覧申請書（個人用） | |
| 4 | 介護保険 閲覧申請書（事業者用） |
（注意）閲覧を郵送で行う場合は、
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| 5 | 介護保険 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | |
| 6 | 介護保険 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 | |
| 7 | 介護保険 再交付申請書 | |
| 8 | 介護保険 負担限度額認定申請書・同意書（2枚組） | |
| 9 | 介護保険 住宅改修にかかる事前申請書 介護保険 住宅改修が必要な理由書（2枚組） |
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| 10 | 介護保険 住宅改修支給申請書 | |
| 11 | 介護保険 福祉用具購入事前申請書 介護保険 福祉用具購入所見書 |
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| 12 | 介護保険 福祉用具支給申請書 | |
| 13 | 介護認定取消申請書 | |
| 14 | 介護認定申請取下書 | |
| 15 | 介護保険施設入所・退所 連絡票 | |
| 16 | 介護保険 送付先変更届 | |
| 17 | 介護保険 マイナンバー委任状 | |
| 18 | 福祉用具貸与の特例に関する調査票 | |
| 19 |
介護保険 短期入所制限日数を超える利用に関する被保険者の状況確認書・短期入所サービス利用計画書 |
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| 20 | 介護給付費過誤申立書（介護請求の取り下げ） | |
| 21 | 訪問介護(通院等乗降介助)同乗許可理由書 | |
| 22 |
要介護認定有効期間合算申請書 |
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23 |
介護保険施設等事故報告書 | |
| 24 | 要介護者等情報共有システム（みまもるくん）登録同意書 |
申請先の課名及び住所
〒771－5495 徳島県那賀郡那賀町延野字王子原31番地1
那賀町役場 保健医療福祉課
この記事に関するお問い合わせ先
保健医療福祉課
電話番号：0884-62-1141
メールアドレス：kenko@naka.i-tokushima.jp
更新日：2025年01月30日