別記様式第1号(第5条関係)

民間賃貸住宅建築費補助金交付認定申請に係る事前協議書
年　　月　　日
　那賀町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)

　那賀町民間賃貸住宅建築費補助金交付要綱第7条の規定により事前協議をしたいので、関係書類を添えて提出します。	
住宅の名称（仮称）	　	
建築予定地	徳島県那賀郡那賀町	
敷地の所有	自己所有(　　年　　月取得予定)・借地・町有地	
敷地面積
	m2　　　　　　　　　　　　
※借地の場合は、土地所有者、借地期間は別紙のとおり	
建築面積	m2　　　　　　　　　　　　	
住宅種類・間取り・家賃	(集合住宅・戸建)（　　　　　　）（　　　　　　円／月）	
工事施工者(予定)住所
氏名
電話	　	
建築着手予定年月日	年　　　月　　　日	
建築完了予定年月日	年　　　月　　　日	
住宅の構造・階数・戸数
	　　　　造　　　階建て
　　　　　　　　　　　戸＊　　　棟＝　　　戸①	
1戸当たり補助対象経費	千円②	②＊補助率　30・40・50％＝　　　千円⑤	
1戸当たり延床面積
	m2③
	③＊60千円＝　　　　　　　　千円⑥
(上限3,000千円⑦)	
町産材使用予定
	m3④
	④＊50千円＝　　　　　　　　千円⑧
(上限500千円⑨)	
1戸当たり補助額	⑩＋⑪　　　　　千円⑫	⑤⑥⑦の内最少　　　　　　　千円⑩	
交付申請予定額	①＊⑫　　　　　千円	⑧⑨の内最少　　　　　　　　千円⑪	
【添付書類】
1　設計計画書・付近見取図
2　建築工事見積書(補助対象経費がわかるもの)
3　町産材見積書(町産材を使用し補助を受ける場合)
4　その他町長が必要と認めるもの