様式第9号(第11条関係)

那賀町引越費用補助金請求書

　　年　　月　　日

　　　那賀町長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け、那賀町指令第　　　号　　で確定通知のあった　　　　年度那賀町引越費用補助金を下記のとおり請求します。

記

1　請求額　　　　　　　　　　円

2　補助金の振込先

振込先	金融機関名及び支店名	　　　　　　銀行・金庫　　　　　　支店
　　　　　　組合・農協　　　　　　支所・出張所	
	預金の種類	普通　　・　　当座	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

　　　※口座名義人は、申請人と同一人となるようにしてください。