様式第1号(第4条関係)
那賀町引越費用補助金交付申請書
　　年　　月　　日
　那賀町長　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　那賀町引越費用補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
引越先の住所	那賀町	
引越予定日	　　　　年　　　　月　　　　日	
見積額　　　　　　　　　　　　　1,000円未満切り捨て
円　×　1/2　＝　　　　　　　　　円
	
補助申請額	20,000円より低い額を記載

　　　　　　　　　　円	
備　　考	　	

　添付書類　※1.世帯員全員が町内の場合は不要
　□世帯全員が記載されている住民票謄本
　□町税等の滞納がないことの証明書　※1
　□誓約書兼同意書（様式第2号）
　□居住する住宅位置がわかるもの
　□引越費用に係る見積書の写し
　□上記に掲げるもののほか、町長が特に必要と認める書類