様式第6号(第9条関係)

那賀町引越費用補助金実績報告書

　　年　　月　　日

　　　那賀町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　　月　　　日付け、那賀町指令第　　　号による　　　　年度那賀町引越費用補助事業を次のとおり実施したので、那賀町引越費用補助金交付要綱第9条第1項の規定により、その実績を報告します。

記

1　補助金交付額　　　　　　　　　　　　　　　円

2　事業費の内訳

　総事業費　　　　　　　　　　円　　町補助金　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　自己資金　　　　　　　　　　　　円

3　添付書類
　□引越費用に係る領収書の写し
 □転居後の世帯全員が記載されている住民票謄本
　□その他町長が特に必要と認める書類