様式第20号(第20条関係)

危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	基準特例適用願出書	

年　　月　　日　

那賀町長　殿

設置者　　　(電話　　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

基準の特例の適用について

　下記の危険物施設の設置・変更許可に対し、危険物の規制に関する政令第23条の適用を願います。

記

1　設置場所

2　設置・変更許可申請年月日
　　　　　　　年　　月　　日

3　基準特例の内容

4　理由