様式第3号(第9条関係)

消防用設備等・特殊消防用設備等検査証明書交付申請書

年　　月　　日

那賀町消防長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次の防火対象物について，消防用設備等・特殊消防用設備等検査証明書の交付申請をします。
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造規模	　　　造　　　地上　　　　階　　　地下　　　　階
床面積　　　　　m2　　　　　延べ面積　　　　　m2	
消防用設備等・特殊消防用設備等の種類	　	
消防設備士等連絡先	会社名	　	
	設備士等氏名	　	
	電話