第１号様式（第６条関係）
令和　　　年　　月　　日
　那賀町長　殿

所在地
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　

那賀町介護保険事業所等物価高騰対策支援給付金支給申請書

那賀町介護保険事業所等物価高騰対策支援給付金支給要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１　支給申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　支給対象事業所
事業所番号	サービス種別※	事業所名	
			
※（別紙）サービス種別一覧から選択し、該当する記号(イ～ホ)を一つ選択して記入して下さい。

３　事業所ごとの支給申請額
消耗品費等高騰対策分給付金(A)※3	食料価格高騰対策分給付金※1・2	合計
（A+B）	
	基本単価※3	4月1日の定員数	小計(B)		

円
	円	人	円		
	円	人	円	円	
	円	人	円		
　※1　食料価格高騰部分対策給付金は、（別紙）サービス種別一覧の1～14の通所系・入所系サービスで食事等を提供している事業所以外でも、食事を提供している事業所については、それを証する書類を提出していただければ、定員1人あたりに対し、※3に記載されている金額を支給します。
　※2　利用者ごとに食事契約が異なる場合は、それを証するものがあれば3食/日と1食/日の人数を分けて支給も可とします。

※3　給付金の額は次の表のとおりです。
サービス種別	消耗品費等高騰対策分給付金（１事業所当たり）	食料価格高騰部策
給付金基本単価
（定員一人当たり）	
イ 通所系サービス及びグループ
ホーム	８万円	７千円	
ロ 入所系サービス
（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設など）	２４万円	１９千円	
ハ 入所系サービス
（特定施設など）	１２万円	１９千円	
ニ 入所系サービス
（短期入所生活介護・療養介護）	４万円	１９千円	
ホ その他のサービス	４万円	－	

４　添付書類
⑴　食事の提供を行っていることを確認できる書類（食料価格高騰部分対策給付金の支給の申請をする者に限る。）
⑵　その他町長が必要と認める書類

上記の記載内容に相違がないこと及び那賀町長からの求めがあった場合には記載内容を証明する資料を提出することを誓約します。

令和　  年   月   日      事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　

別紙）サービス種別一覧
イ　通所系サービス及びグループホーム
１　通所介護
２　通所リハビリテーション
３　地域密着型通所介護
４　認知症対応型通所介護
５　小規模多機能型居宅介護
６　認知症対応型共同生活介護
７　看護小規模多機能型居宅介護

ロ　入所系サービス（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設など）
８　介護老人福祉施設サービス（特別養護老人ホーム）
９　介護老人保健施設サービス
１０　介護医療院サービス

ハ　入所系サービス（特定施設など）
１１　特定施設入居者生活介護
１２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

ニ　入所系サービス（短期入所）
１３　短期入所生活介護
１４　短期入所療養介護

ホ　その他のサービス
１５　訪問介護　
１６　訪問入浴介護
１７　訪問看護
１８　訪問リハビリテーション
１９　福祉用具貸与
２０　定期巡回・随時対応型訪問介護看護
２１　夜間対応型訪問介護
２２　居宅介護支援
２３　介護予防支援