様式第４号（第9条関係）
令和　　　　年　　　月　　　日

那賀町長　様

所在地
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　印

那賀町介護保険事業所等物価高騰対策支援給付金請求書

那賀町介護保険事業所等物価高騰対策支援給付金支給要綱第9条の規定に基づき、那賀町介護保険事業所等物価高騰対策支援給付金の支給を下記のとおり請求します。

記
　
１．　請求金額　　　　金　　　　　　　　円

２．  給付金振込先口座
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　信金　　信組
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農協　　信連　　漁協	
支店名	　　　　　　　　　　　　　支店　　支所	
預金口座種類	普通　当座　その他	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
※那賀町介護保険事業所物価高騰対策支援給付金支給決定通知書の写しを添付すること