介護保険制度に係る各種申請書について

2024年1月10日

よく使う様式(下記表より抜粋)

・ 介護認定申請書(新規・更新) (PDF 794KB)

区分変更申請書 (PDF 788KB)

介護認定申請書(転入者用) (PDF 133KB)

閲覧申請書(事業者用) (XLSX 14.6KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (XLSX 15.4KB)

福祉用具購入事前申請書 (PDF 112KB)

介護保険 福祉用具購入所見書 (PDF 70.2KB)

福祉用具購入支給申請書(購入後) (PDF 138KB)

負担限度額認定申請書・同意書 様式 (XLSX 27.9KB)

介護認定申請取下書 (PDF 202KB)

介護認定申請書(新規・更新)
区分変更申請書
介護保険 閲覧申請書(個人用)
介護保険 閲覧申請書(事業者用) ※閲覧を郵送で行う場合は、
  1. 閲覧する方の資格者証(介護支援専門員証や事業所職員であることの証明等)の写し
  2. 返信用封筒(82円切手を貼ったもの)
を必ず同封してください。
介護保険 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護保険 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
介護保険 再交付申請書
介護保険 負担限度額認定申請書・同意書(2枚組)
介護保険 住宅改修にかかる事前申請書
介護保険 住宅改修が必要な理由書(2枚組)
10 介護保険 住宅改修支給申請書
11 介護保険 福祉用具購入事前申請書
介護保険 福祉用具購入所見書
12 介護保険 福祉用具支給申請書
13 介護認定取消申請書
14 介護認定申請取下書
15 介護保険施設入所・退所 連絡票
16 介護保険 送付先変更届
17 介護保険 マイナンバー委任状
18 福祉用具貸与の特例に関する調査票
19

介護保険 短期入所制限日数を超える利用に関する被保険者の状況確認書・短期入所サービス利用計画書

20 介護給付費過誤申立書(介護請求の取り下げ)
21 訪問介護(通院等乗降介助)同乗許可理由書
22

要介護認定有効期間合算申請書
要介護認定調査実施困難届出書

23 介護保険施設等事故報告書

申請先の課名及び住所

〒771-5495 徳島県那賀郡那賀町延野字王子原31番地1
那賀町役場 保健医療福祉課

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