【事業所用情報】指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所 及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について

　（Ｒ３．３月３０日付厚生労働省老健局事務連絡　指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する洋式例についてその２　以降の様式となります。）

2-1　　指定地域密着型サービス事業所  指定地域密着型介護予防サービス事業所　指定居宅介護支援事業所　第1号様式及び付表

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2-1指定地域密着型サービス事業所等 第1号様式及び付表［PDF形式：2695KB］ 

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• 第1号様式 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所.xlsx (XLSX 29.5KB)
• 付表1　夜間対応型訪問介護事業所［XLSX形式：30KB］
• 付表2-1　認知症対応型通所介護(単独型・併設型)［XLS形式：38KB］
• 付表2-2　認知症対応型通所介護(共用型)［XLS形式：24KB］
• 付表3　小規模多機能型居宅介護事業所［XLSX形式：48KB］
• 付表4　認知症対応型共同生活介護事業所［XLSX形式：42KB］
• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所［XLSX形式：39KB］
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所［XLSX形式：47KB］
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所［XLSX形式：34KB］
• 付表8　複合型サービス事業所［XLSX形式：50KB］
• 付表9　地域密着型通所介護［XLSX形式：30KB］
• 付表10　居宅介護支援事業所［XLSX形式：37KB］  
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  2-1 指定地域密着型サービス事業所等 第1号様式及び付表 (ZIP 2.87MB)

2-2　指定地域密着型サービス事業所等 第2～5号様式

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2-2_指定地域密着型サービス事業所等 第2～5号様式［PDF形式：303KB］
 

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• 第2号様式 変更届出書.xlsx (XLSX 22.8KB)
• 第2号の2様式 再開届出書.xlsx (XLSX 20.9KB)
• 第3号様式 廃止・休止届出.xlsx (XLSX 23.7KB)
• 第4号様式 指定辞退届出書.xlsx (XLSX 22.5KB)
• 第5号様式 指定更新申請書[XLSX形式:27KB]別ウィンドウで開く.xlsx (XLSX 26KB)

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2-2 指定地域密着型サービス事業所等 第2~5号様式 (ZIP 380KB)

2-3　指定地域密着型サービス事業所等 添付書類一覧及び参考様式

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【全体版】2-3_指定地域密着型サービス事業所等 添付書類一覧及び参考様式［PDF形式：12595KB］
 

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• （参考）添付書類一覧（指定申請時）（地密・居宅介護支援）［XLSX形式：15KB］
• （参考）変更届への標準添付書類一覧（地密・居宅介護支援）［XLSX形式：25KB］
• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・居宅介護支援）［XLSX形式：16KB］
• 参考様式1-1 勤務表　夜間対応型訪問介護［XLSX形式：178KB］
• 参考様式1-2 勤務表　認知症対応型通所介護［XLSX形式：305KB］
• 参考様式1-3 勤務表　小規模多機能型居宅介護［XLSX形式：219KB］
• 参考様式1-4 勤務表　認知症対応型共同生活介護［XLSX形式：218KB］
• 参考様式1-5 勤務表　地域密着型特定施設入居者生活介護［XLSX形式：198KB］
• 参考様式1-6 勤務表　地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護［XLSX形式：321KB］
• 参考様式1-7 勤務表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護［XLSX形式：191KB］
• 参考様式1-8 勤務表　看護小規模多機能型居宅介護［XLSX形式：220KB］
• 参考様式1-9 勤務表　地域密着型通所介護［XLSX形式：306KB］
• 参考様式1-10 勤務表　療養通所介護［XLSX形式：291KB］
• 参考様式1-11 勤務表　居宅介護支援［XLSX形式：103KB］
• 参考様式1-12 勤務表　汎用［XLSX形式：137KB］
• 参考様式2　管理者経歴書［XLSX形式：17KB］
• 参考様式3　平面図［XLSX形式：12KB］
• 参考様式4　設備等一覧表［XLSX形式：13KB］
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要［XLSX形式：11KB］
• 参考様式6　誓約書［XLSX形式：22KB］
• 参考様式7　介護支援専門員一覧［XLSX形式：11KB］

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2-3 指定地域密着型サービス事業所等 添付書類一覧及び参考様式 (ZIP 11.8MB)

〇厚生労働省　様式掲載ページ（Ｒ３．３月３０日以降）

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/other/index.html

上記リンクの下記の番号に掲載

• 11．指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、 指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所 及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について