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介護保険制度に係る各種申請書について

申請先

〒771-5495 徳島県那賀郡那賀町延野字王子原31番地1
那賀町役場 保健医療福祉課

介護保険各種申請書
介護保険 閲覧申請書(個人用)
介護保険 閲覧申請書(事業者用) ※閲覧を郵送で行う場合は、
  1. 閲覧する方の資格者証(介護支援専門員証や事業所職員であることの証明等)の写し
  2. 返信用封筒(82円切手を貼ったもの)
を必ず同封してください。
介護保険 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護保険 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
介護保険 再交付申請書
介護保険 負担限度額認定申請書・同意書(2枚組)

  (添付書類・記載例)

必要書類等.pdf (PDF 131KB)

記載例(申請書).pdf (PDF 247KB)

記載例(同意書) (PDF 106KB)

介護保険 住宅改修にかかる事前申請書
介護保険 住宅改修が必要な理由書(2枚組)
介護保険 住宅改修支給申請書
介護保険 福祉用具購入事前申請書
介護保険 福祉用具購入所見書
介護保険 福祉用具支給申請書
介護認定新規申請書

 ※那賀町外で介護認定を受け、有効期間内に転入する場合は、別の申請書となりますので、転入するときに役場窓口でお申し出ください。

介護認定更新申請書
介護認定区分変更申請書
介護認定取消申請書
介護認定申請取下書
介護保険施設入所・退所 連絡票
介護保険 送付先変更届
介護保険 マイナンバー委任状
福祉用具貸与の特例に関する調査票(2枚組)

介護保険 短期入所制限日数を超える利用に関する被保険者の状況確認書・短期入所サービス利用計画書

 


介護給付費過誤申立書(介護請求の取り下げ)


 

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