【新型コロナ】４回目接種用接種券について
| 60歳以上の方 | 接種券を発送します |
| 18～59歳の方 | 対象となる方は接種券の 発行申請が必要です。 |
新型コロナワクチンの接種については、事前にかかりつけ医とご相談ください。
申請が必要となる方
○新型コロナワクチンを3回接種済の18～59歳で、次のいずれかに該当し、接種を希望する方
基礎疾患のある方
新型コロナウイルス感染症にかかった場合に重症化リスクが高いと医師が認める方
○4回目接種用の接種券発送日から1週間以上経過しても、接種券が届いていない方や接種券を紛失した方
1・2回目接種時に基礎疾患がある旨の申し出をしていただいた方でも現時点で対象となる基礎疾患等がある旨を確認させていただくため、申請が必要となります。
対象となる基礎疾患について（※接種の対象に該当するか不明な場合は、かかりつけ医に相談の上、申請をしてください。)
1. 慢性の呼吸器の病気
2. 慢性の心臓病(高血圧を含む。)
3. 慢性の腎臓病
4. 慢性の肝臓病(肝硬変等)
5. インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又はほかの病気を併発している糖尿病
6. 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
7. 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
8. ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
9. 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10. 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
11. 染色体異常
12. 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
13. 睡眠時無呼吸症候群
14. 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合
15. 基準(BMI30以上)を満たす肥満の方
※BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)
【基礎疾患を有する方の確認方法】
診断書等の証明書は必要ありません。
また、接種の際に、予診票の質問事項に記載してください(思い精神疾患や知的障害の者の場合は、精神障害者保健福祉手帳、自立支援医療受給者証、療育手帳を持参してもよいですが、予診票等によって確認することも可能です。)
【申し込み方法】
①二次元コード
②URL:https://logoform.jp/form/9rMr/99730
③窓口によるお申込み
那賀町保健センター
受付時間：平日8:30～17:15
町内医療機関窓口
町内医療機関にかかりつけ医のある方はかかりつけ病院の窓口で申請書をご記入いただけます。
インターネットによる申請
申請に必要な情報
次の書類の画像を添付していただきますのでご準備ください
1.接種を希望する方の本人確認書類
(マイナンバーカード,運転免許証,健康保険証）
※マイナンバーカードの場合は,カードの表面のみ必要です。
2.3回目の接種情報が記録されている書類
次の書類のいずれか
・新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）
・新型コロナワクチン接種記録書
・新型コロナウイルス感染症予防接種証明書
書類をお持ちでない場合は、接種日を入力していただきます。
３.代理人又は法定代理人の方が申請する場合は次の書類
＜代理人(同一世帯員,法定代理人以外)の方が申請する場合＞
→委任状 (DOCX 15.8KB)（接種券の発行手続きを委任する旨,代理人の住所・氏名,被接種者の住所・氏名を記載した任意様式）
<法定代理人(成年後見人等）の方が申請する場合＞
→登記事項証明書等その資格を証目する書類
窓口による申請
①町外にかかりつけ医がある方や町外で接種予定の方は保健センター窓口にて申請してください。
申請に必要な書類
1.新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書
○接種券発行申請書データ(個人) (DOCX 38.8KB)
○接種券発行申請書(PDF版) (PDF 790KB)
※ワードまたはPDFのどちらかを使用してください
2.接種を希望する方の本人確認書類
(マイナンバー,運転免許証,健康保険証)
※マイナンバーカードの場合は,カードの表面のみお見せください。
３.3回目の接種情報が記録されている書類の写し
次の書類のいずれか
・新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時）
・新型コロナワクチン接種記録書
・新型コロナウイルス感染症予防接種証明書
書類をお持ちでない場合は,接種日を記載してください。
４.代理人または法定代理人の方が申請する場合は次の書類
＜代理人(同一世帯員,法定代理人以外）の方が申請する場合＞
→委任状 (DOCX 15.8KB) (接種券の発行手続きを委任する旨,代理人の住所・氏名,被接種者の住所氏名を記載した任意様式)
<法定代理人(成年後見人)の方が申請する場合＞
→登記事項証明書等その資格を証明する書類の写し
②町内の医療機関にかかりつけ医がある方は町内医療機関窓口にて申請してください
1.新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書
○接種券発行申請書データ(個人) (DOCX 38.8KB)
○接種券発行申請書(PDF版) (PDF 790KB)
※ワードまたはPDFのどちらかを使用してください
2.接種を希望する方の本人確認書類
(マイナンバー,運転免許証,健康保険証)
※マイナンバーカードの場合は,カードの表面のみお見せください。
３.3回目の接種情報が記録されている書類の写し
次の書類のいずれか
・新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時）
・新型コロナワクチン接種記録書
・新型コロナウイルス感染症予防接種証明書
書類をお持ちでない場合は,接種日を記載してください。
４.代理人または法定代理人の方が申請する場合は次の書類
＜代理人(同一世帯員,法定代理人以外）の方が申請する場合＞
→委任状 (DOCX 15.8KB) (接種券の発行手続きを委任する旨,代理人の住所・氏名,被接種者の住所氏名を記載した任意様式)
<法定代理人(成年後見人)の方が申請する場合＞
→登記事項証明書等その資格を証明する書類の写し
接種券の発送時期
・インターネットによる申請
→申請から2週間以内に郵送します。
・保健センター窓口による申請
→申請の次の日に発行し郵送します。
※前日までにお電話いただけましたらその場でお渡し可能です。