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様式第9号(第9条関係)

那賀町空き家家財道具等処分運搬及び清掃等経費補助金実績報告書

年　　月　　日

　　那賀町長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　　月　　　日付け　　第　　　号による　　年度那賀町空き家家財道具等処分運搬及び清掃等経費補助事業を次のとおり実施したので、那賀町空き家改修費等補助金交付要綱第9条第1項の規定により、その実績を報告します。

記

1　補助金交付額　　　　　　　　　　　　　　　円

2　事業費の内訳
　(1)処分運搬
　総事業費　　　　　　　　　　円　　町補助金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　自己資金　　　　　　　　　　　円
(2)清掃等
　総事業費　　　　　　　　　　円　　町補助金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　自己資金　　　　　　　　　　　円

3　添付書類
　□家財道具等の処分運搬及び清掃等に要した経費の内訳が確認できる
書類及び領収書の写し
　□空き家の平面図(処分運搬した家財道具等箇所を明記したもの)
　□処分運搬及び清掃等箇所の写真
(交付申請時に提出した写真と同じ箇所を撮影したもの)
　□その他町長が特に必要と認める書類