様式第21号(第21条関係)

タンク検査済証明願出書
年　　月　　日　　

　那賀町長　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　　	
設置者	住所	(電話)　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置又は変更の許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
完成検査年月日	年　　月　　日	完成検査番号	第　　　　　号	
製造所等の別	　	
タンクの形状	　	容量	　	
タンクの寸法	　	
上記(　　　　)に係る(　　　　)を(　　　　)したので証明願います。	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	　	　	

備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄には、記入しないこと。