様式第15号(第14条関係)

正	危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	使用	休止
再開	届出書	

年　　月　　日　　

　那賀町長　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　	
設置者	住所	(電話)　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
検査年月日	年　　月　　日	検査番号	第　　　　　号	
危険物の類，品名，最大数量	　	指定数量の倍数	倍	
使用休止期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
使用再開日	年　　月　　日	
使用休止又は再開の理由	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

備考　1　法人にあつては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は，記入しないこと。

様式第15号(第14条関係)
副	危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	使用	休止
再開	届出書	

年　　月　　日　　

　那賀町長　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　	
設置者	住所	(電話)　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
検査年月日	年　　月　　日	検査番号	第　　　　　号	
危険物の類，品名，最大数量	　	指定数量の倍数	倍	
使用休止期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
使用再開日	年　　月　　日	
使用休止又は再開の理由	　	
その他必要な事項	　	
※届出済印押印欄	
　	

備考　1　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は，記入しないこと。