よく使う様式(下記表より抜粋）
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (XLSX 15.4KB)
・負担限度額認定申請書・同意書 様式 (XLSX 27.9KB)
・要介護者等情報共有システム(みまもるくん)登録同意書・同意撤回届 (XLS 46.5KB)
| １ | 介護認定申請書(新規・更新） |
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|---|---|---|
| ２ | 区分変更申請書 | |
| ３ | 介護保険 閲覧申請書（個人用） | |
| ４ | 介護保険 閲覧申請書（事業者用） |
※閲覧を郵送で行う場合は、
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| ５ | 介護保険 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | |
| ６ | 介護保険 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 | |
| ７ | 介護保険 再交付申請書 | |
| ８ | 介護保険 負担限度額認定申請書・同意書（2枚組） | |
| ９ | 介護保険 住宅改修にかかる事前申請書 介護保険 住宅改修が必要な理由書（2枚組） |
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| 10 | 介護保険 住宅改修支給申請書 | |
| 11 | 介護保険 福祉用具購入事前申請書 介護保険 福祉用具購入所見書 |
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| 12 | 介護保険 福祉用具支給申請書 | |
| 13 | 介護認定取消申請書 | |
| 14 | 介護認定申請取下書 | |
| 15 | 介護保険施設入所・退所 連絡票 | |
| 16 | 介護保険 送付先変更届 | |
| 17 | 介護保険 マイナンバー委任状 | |
| 18 | 福祉用具貸与の特例に関する調査票 | |
| 19 |
介護保険 短期入所制限日数を超える利用に関する被保険者の状況確認書・短期入所サービス利用計画書 |
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| 20 | 介護給付費過誤申立書（介護請求の取り下げ） | |
| 21 | 訪問介護(通院等乗降介助)同乗許可理由書 | |
| 22 |
要介護認定有効期間合算申請書 |
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23 |
介護保険施設等事故報告書 | |
| 24 | 要介護者等情報共有システム（みまもるくん）登録同意書 |
申請先の課名及び住所
〒771－5495 徳島県那賀郡那賀町延野字王子原31番地1
那賀町役場 保健医療福祉課